붙임 1		경기도 이주노동자 행복일터 선정 사업 신청서

신청

기업

정보

기업명

사업자등록번호

대표자

대표전화번호

업종명

업종코드

설립일자

기업유형

□ 여성기업   □ 벤처기업

□ 장애인기업 □ 일반기업

주  소

(우편번호:       )

소유형태

□ 자가  □ 임차

실무

담당자

성  명

부서명/직책

전화번호

E-mail

상시종업원 수

총     명 / 내국인 수: 총    명

외국인 근로자수

총     명

(비자종류)

E7	E9	F4	F5	F6	기타

노동

환경

개선

신청

내용

구분

□ 시설개선  □ 안전장비  □ 보건지원 □ 기타(산재교육 등)

개요

① 대상(위치) :

② 내용 :

③ 예산 :

<제출서류>

1. [붙임1] 사업 신청서 1부.

2. [붙임2] 외국인 근로자 현황 자료 1부.

3. [붙임3] 노동환경개선지원금 활용 계획서 1부.

4. [붙임4] 노동안전보건 및 외국인 근로자 관리현황 조사서 1부.

5. [붙임5~9] 사업 참여를 위한 개인정보 수집‧이용 동의서 등 각 1부.

6. [증빙1~9] 평가 관련 증빙자료(사진, 계획서, 공문 등) 각 1부.

7. 사업 참여 조건 여부 확인 서류 각 1부.

※ 사업자등록증, 중소기업확인서, 4대 사회보험 사업장 가입자명부, 국‧지방세 완납증명서,

산업재해율 확인서, 산재요양승인/반려여부 확인서

2026년     월     일

기업명 :                 대표자 :           (인)

경기도일자리재단 대표 귀하

붙임 2		외국인 근로자 현황자료

연번	성명	생년월일	입사일 (최초입사일)	재계약일 (해당시)	비자종류	국적
	(4대 보험 가입자 명부)	2000-00-00	2000-00-00	2000-00-00	E9, E7-1, E7-4, F2, F4, F5, F6 등
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붙임 3		환경개선지원금 활용 계획서

Ⅰ. 신청배경 및 필요성

○

○

Ⅱ. 개요

○ 구분 : □ 시설개선  □ 안전장비  □ 보건지원 □ 기타(산재교육 등)

○ 대상(위치) : 예) 산재교육 : 본사 노동자 00명 / 시설개선 : 본사 직원휴게실 환경개선

○ 내용 :

○ 개선 전 사진자료 :

Ⅲ. 기대효과

○

○

Ⅳ. 소요예산

공사명	세부항목	소요예산(원)	산출내역	비 고
합 계		5,000,000
공사명	세부공사 또는 항목 기재	소요금액	세부산출내역
ex) 주차공간 구획공사	도색비	2,000,000	2,000,000☓1식
	시공비	2,000,000	2,000,000☓1식
ex) 환기제습공사	환기구 설치	500,000	100,000원☓5대
ex) 소화장비 구입	소화기 구입	500,000	100,000원☓5대

붙임 4		노동안전보건 및 외국인근로자 관리 현황 조사서

1. 사업장 일반현황

사업장명			대표자명
주소			설립년도	년
업종 (업종코드)		상시 근로자 수 (내국인 수)	명(내국인 __________명) * 4대 사회보험 사업장 가입자 명부 내 ‘고용보험’ 가입자 기준

2. 외국인 노동자 고용 현황

귀 사업장에 채용한 외국인 근로자는 총 몇 명입니까? (      ) 명

귀 사업장에서 고용 만료 후 재고용한 외국인 근로자는 총 몇 명입니까? (      ) 명

3. 사업재해 발생 현황

귀 사업장에서는 2024년~2025년 2년 내에 무상해(시설물손상)의 산업재해가 발생하였습니까?

① 발생함                ② 발생 안함

귀 사업장에서는 2024년~2025년 2년 내에 노동자의 부상, 질병, 장해 또는 사망의 산업재해가 발생하였습니까?

① 발생함                ② 발생 안함

2024년~2025년 2년 동안 귀 사업장에서 업무로 인한 사고나 질병을 당한 노동자와 그로 인해 사망한 노동자는 모두 몇 명입니까?(해당사항 없으면 작성하지 마세요)

유형		사고자 수		질병자 수
			사고 사망자 수		질병 사망자 수
	전체 발생자 수	명	명	명	명
	여성 노동자 수	명	명	명	명
	외국인 노동자 수	명	명	명	명
	고령 노동자(만 55세 이상) 수	명	명	명	명

4. 노동안전보건 관리현황

귀 사업장에는 안전보건관리 업무를 전담으로 하는 안전보건관리 담당자가 있습니까?

① 그렇다              ②그렇지 않다

귀 사업장에서는 2026년 안전보건관리 계획을 수립하였습니까?

① 그렇다              ② 그렇지 않다(4번 문항으로 이동)

귀 사업장에서 2026년 수립한 안전보건관리 계획은 무엇입니까?

귀 사업장에서는 2025년 동안 자체적 활동으로 정기 위험성 평가를 실시하였습니까?

※ 위험성평가(산업안전보건법 제36조) : 사업장의 안전보건조치 의무가 있는 사업주가 자발적

으로 유해 위험요인을 파악→평가→개선해 가는 노사협력적인 반복적 위험관리 활동 체계

① 그렇다              ② 그렇지 않다(5번 문항으로 이동)

귀 사업장에서 2025년 실시한 정기 위험성 평가 외 수시 위험성 평가는 총 몇 회입니까? (       )회

귀 사업장에서 2025년에 실시한 법정의무교육은 몇 명을 대상으로 어느 정도 실시하였습니까?

구분		2025년
		대상인원수	이수인원	이수율
산업안전보건교육	상반기
	하반기

귀 사업장에서는 2025년 근로자 대상 건강검진(일반검진)을 실시하였습니까?

① 그렇다              ② 그렇지 않다

5. 이주노동자 복리후생 및 업무편의

귀 사업장에는 근로자(외국인) 대상으로 기숙사 운영이나 숙소를 제공하고 있습니까?

① 그렇다              ② 그렇지 않다

귀 사업장에는 근로자(외국인) 대상으로 구내식당을 운영을 하거나 식사를 제공하고 있습니까?

① 그렇다              ② 그렇지 않다

귀 사업장에는 근로자(외국인) 대상으로 휴게시설이 있습니까?

① 그렇다              ② 그렇지 않다

귀 사업장에는 외국인근로자 대상 상생문화 활동을(동아리활동, 나라별 지원, 사내 워크숍 및 체육대회 등) 하고 있습니까?

① 그렇다              ② 그렇지 않다((5번 문항으로 이동)

귀 사업장에서 지금까지 상생문화 활동을 한 내용은 무엇입니까?

귀 사업장에서는 외국인근로자를 위한 고충처리상담 서비스를 제공하고 있습니까?

① 그렇다              ② 그렇지 않다

귀 사업장에서는 외국인근로자를 위한 통역지원 서비스를 제공하고 있습니까?

① 그렇다              ② 그렇지 않다

귀 사업장에서는 외국인근로자를 위한 업무 매뉴얼을 비치하고 있습니까?

① 그렇다              ② 그렇지 않다

귀 사업장에서는 외국인근로자 대상 직무교육을 시행하고 있습니까?

① 그렇다              ② 그렇지 않다

귀 사업장에서는 제공한 외국인 근로자 대상 직무교육은 무엇입니까?

귀 사업장에서는 외국인근로자 대상 OJT(또는 멘토링)서비스를 시행하고 있습니까?

① 그렇다              ② 그렇지 않다

2026년     월     일

기 업 명 :
대 표 자 :	(인)